1．多胎妊娠减胎术注意事项

    减胎术改善多胎妊娠结局，但若操作不当，仍有流产、早产、阴道流血和感染等可能。手术前后及术中应注意以下几点。

    (1)术前要向孕妇及家属告知多胎妊娠的危险性、不良结局和减胎术可能出现的并发症，在签署知情同意书后才能实施手术。

    (2)术前及当日均需用聚维酮碘液消毒阴道，术前日及术后3~5d需用抗生素预防感染。

    (3)穿刺术前应B超确定胚囊的排列方位并描绘，以便术后观察或再次减灭术。

    (4)术中应反复仔细超声扫描，确认被减灭的胚胎已死亡，术后ld及1周需再次B超扫描，确认被减灭胚胎的胎心搏动已消失、胚芽模糊，剩余胚胎胎心搏动正常、胚囊完整，对第1次减胎失败而胎儿恢复心脏搏动者，最好及时进行第2次减胎。

    (5)减胎术后一般需要用黄体酮和（或）硫酸镁（或B受体兴奋剂）保胎治疗3 ~7d，或用至无腹痛、无阴道流血为止。

    (6)减胎术后出现羊水溢漏者，可在严密监视下继续妊娠。

    (7)围生期保健直接关系到减胎术后的妊娠结局，术后任何时期有腹痛及（或）阴道流血，均应尽早卧床休息并用保胎药物治疗。

    (8)减胎术后退变的胎儿、胎盘组织可能引起凝血障碍，目前虽未见报道，但妊娠中期减胎术后需检测凝血功能，妊娠早期减胎者可不检查。

    2．经阴道减胎与经腹减胎比较

    经阴道减胎术优点有：①阴道超声探头贴近盆腔脏器，更易显示胚囊及内容物清晰轮廓，比腹部B超提前10 ~14d显像，减胎术可早在孕6周进行。②胚囊小，B超扫描可同时显示3~4个胚囊方位，以便选择最合适的胚胎行减胎术。③胚囊小、胚胎组织少而容易被捣毁、抽吸，可不用氯化钾或其他杀胚胎药物。④胚胎组织少，减胎术后吸收快，不发生凝血功能障碍，早期干扰易接受。⑤阴道壁弹性大，超声探头顶端可接近子宫壁及胚囊，穿刺途径较短，目标较明确，误伤其他胚囊、肠管或血管的危险性小。⑥无需充盈和穿行膀胱，痛苦少，手术相对简易，成功率高。缺点主要是易发生上行性感染。

    经腹减胎多在妊娠9～13周进行，发生自然减胎及自然流产的机会减少。但因孕周较大，术后死亡胎儿残留组织多，不易被完全吸收。因胎儿较大，需注射氯化钾或其他心脏毒性药物，药物外渗对母体和剩余胚胎均有一定危险性，使减胎术后流产率提高。

    3．抽吸法减胎与注药法减胎比较

    抽吸法吸出胚胎组织，减少对保留胚胎可能的毒害作用。抽吸法对早期胚胎（6~8周）减胎操作简单、容易、时间短，减少感染、子宫收缩及出血危险，流产率约8.8%，减胎流产率显著低于其他方法。但抽吸法不适合孕周较大者，大于孕8周不易抽吸出胚胎。注射法向胚胎注射氯化钾或其他毒性物质，对保留胚胎可能有毒害作用。注射氯化钾减胎时，胚胎有时会被针尖推开，氯化钾可弥散入羊膜囊，扩散入临近妊娠囊，对保留胚胎产生毒性作用。但有人认为有经验的医生行胚胎心内注射氯化钾成功率100%，极个别减胎失败是穿刺部位不准确、未确定胎心搏动所致。

    4．减胎对妊娠的影响

    文献报道减胎术后流产率为6%~22%，一般认为与手术时间、方式及手术者熟练程度等有关。一部分流产发生在手术后较晚时间，甚至相隔1~2个月。原因可能是多方面的，如胚胎本身发育异常，到一定妊娠时间发生胚胎停止发育而与手术无关；或机械破坏引起非特异性炎症，穿刺后继发病原体感染，引起绒毛膜羊膜炎、绒毛板炎及脐带炎导致前列腺素及细胞因子分泌而造成流产；或被减灭胚胎或胎儿在吸收过程中，退行性变的胚胎或胎盘组织释放一些因子改变子宫内环境，影响保留的胎儿；或减胎过程中少量胎儿组织进入母体，改变母体免疫系统活动状态而致流产，值得进一步研究。国外文献报道，在IVF - ET中，每一妊娠囊均有胎心搏动的妊娠，5%~18%的患者发生自然减胎。因此，减胎术后发生的流产可能是多胎妊娠的自然减胎过程与减胎手术影响两者综合作用的结果。

    孕早期减胎后残留的胚胎组织少，吸收时对母体凝血功能影响较小，即使有影响也很轻微。多胎妊娠减胎术后可延长孕周，减少早产与多胎妊娠并发症，是一种安全、有效的方法。熟练的减胎术是一种较安全、创伤较小、可有效改善妊娠结局的方法。

    5．多胎妊娠减胎的伦理问题

    多胎妊娠减胎术对于多胎患者是一个值得尝试的方法，但存在伦理问题。直接通过操作杀死胎儿不易被接受的程度更胜于人工流产，有人认为这为安乐死提供了先例。减胎有可能导致全部妊娠流产的可能。有些研究认为，3胎妊娠减胎术后，预后比自然3胎妊娠并无显著改善。因此从伦理学角度对3胎妊娠行减胎术应采取审慎态度。

    多胎妊娠减胎术已发展成为一种比较安全的操作，可以通过减少胎儿的数量，使保留胎儿顺利妊娠并分娩，明显降低母体及新生儿产科并发症发生率及围产儿死亡率。多胎妊娠减胎术只是多胎妊娠的补救措施，重点应在合理应用促排卵药物及合理移植胚胎数，以降低多胎妊娠发生率。

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